«Selbst unbemerkte Infektion bewirkt gute Immunantwort»

Der Arzt Stefan Pilz ist Assoziierter Professor an der Medizinischen Universität Graz und hat in Epidemiologie und Biostatistik doktoriert. In einem Fachartikel hat er das bisherige Wissen zum Immunschutz nach überstandener Sars-CoV-2-Infektion zusammengetragen.

Herr Professor Pilz, Sie haben in Ihrem Fachartikel zusammengefasst, was man bisher über die Immunität nach durchgemachter Sars-CoV-2-Infektion weiss. Wie gut hat eine Infektion bislang vor einer erneuten Ansteckung geschützt?

Je nach Studie und Virusvariante zeigten sich unterschiedliche Schutzraten. Sie betrugen meist um die 90 Prozent vor einer zweiten Infektion mit Sars-CoV-2. Das ist sehr gut und auch wichtig für die Pandemiepolitik, weil vermutlich schon über die Hälfte der Weltbevölkerung mit SARS-CoV-2 infiziert war. Einschränkend muss man aber sagen, dass die Studien zum Immunschutz nach Infektion ganz überwiegend aus der Zeit vor der Omikron-Variante stammen.

Wer ist laut ihren Ergebnissen besser geschützt: Genesene oder geimpfte Personen?

Eine durchgemachte Infektion scheint eine zumindest gleich gute, wenn nicht sogar bessere, Immunität zu verleihen wie zwei Impfungen mit einer mRNA-Vakzine. Die Studienresultate dazu sind aber nicht völlig einheitlich und es gibt natürlich diverse Unterschiede zwischen Genesenen und Geimpften, zum Beispiel in Bezug auf Risikofaktoren oder Verhaltensweisen. Deshalb kann man Genesene und Geimpfte in den Studien nicht 1:1 vergleichen. Mittlerweile berichtet aber sogar die US-Gesundheitsbehörde CDC, dass man nach durchgemachter Infektion sehr gut geschützt ist, und teils auch besser als geimpfte Personengruppen.

Gilt das für alle Genesenen?

Wir haben inzwischen Daten, die uns zeigen, dass asymptomatische wie symptomatische SARS-CoV-2 Infektionen einen ähnlich starken Schutz gegen Re-Infektionen hervorrufen. Das gilt auch für ältere Menschen. Ein entscheidender Punkt ist natürlich, wie lange die Infektion zurückliegt. Aber der Schutz besteht zumindest für ein gutes Jahr und zeigt in diesem Zeitraum, wenn überhaupt, nur eine geringe Abschwächung. 

«Im Widerspruch zu den Verordnungen»

Also war es falsch, das Genesenen-Zertifikat auf neun Monate zu verkürzen oder – wie in Deutschland geschehen – sogar nur auf drei Monate, während geimpfte Personen ein Zwölf-Monats-Zertifikat erhielten?

Die wissenschaftlichen Daten zeigen ganz eindeutig einen sehr guten Schutz von SARS-CoV-2 Genesenen für zumindest ein gutes Jahr und stehen somit im Widerspruch zu den genannten Verordnungen.

Auch in den USA hatten genesene Personen keine Vorteile. 

Ja. Anthony Fauci, der Berater des US-Präsidenten, hat den Genesenenstatus nicht berücksichtigt, scheint aber nun auch einzusehen, dass diese Linie wissenschaftlich nicht mehr haltbar ist. Die Einschränkungen für Genesene im Vergleich zu Geimpften sind aus wissenschaftlicher Sicht fragwürdig. Abgesehen davon denke ich, dass es vermutlich vielen Menschen das Leben gerettet hätte, wenn man zu Zeiten einer Impfstoffknappheit wie in der ersten Hälfte des Jahres 2021, die Impfung gegen SARS-CoV-2 je nach Genesenenstatus innerhalb der jeweiligen Risikogruppen priorisiert hätte. Bereits Genesene noch zu impfen, bringt weniger Nutzen als Risikopersonen zu impfen, die noch keine Sars-CoV-2-Infektion hatten.

Sie sehen die Dinge jetzt im Rückblick. Muss man den Politikern nicht zugestehen, dass man vieles lange nicht wusste?

Es steht mir nicht zu von der Seitenlinie und im Rückblick zu kritisieren. Aber eine sachliche Aufarbeitung sollte erlaubt sein. In Bezug auf den Schutz nach durchgemachter Sars-CoV-2-Infektion war es aus wissenschaftlicher Sicht schon im Februar 2021 klar, dass Genesene gegenüber den Geimpften einen ähnlichen Schutz haben. Auch war bereits damals eindeutig gezeigt worden, dass die Immunität nach einer Sars-CoV-2-Infektion länger als sechs Monate anhält. Das hat sich im Verlauf des letzten Jahres weiter bestätigt. 

Zur Person

PD Dr. med. Stefan Pilz, PhD, ist Assoziierter Professor an der Medizinischen Universität Graz. Er arbeitet als Facharzt für Endokrinologie und Wissenschaftler an der dortigen Universitätsklinik für Innere Medizin, Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel. Seine Dissertation (PhD) erwarb er am University Medical Center in Amsterdam an der Abteilung für Epidemiologie und Biostatistik.

Wie lange ist man nach durchgemachter Infektion vor einer Zweit-Infektion geschützt?

Die Zeiträume umfassen alle bisherigen Virusvarianten bzw. deren Infektionswellen. Diverse Studien haben ergeben, dass die Immunität relativ lange anhält. Eine US-Studie beispielsweise hat gezeigt, dass mehr als 390 Tage nach der Erstinfektion ein 87-prozentiger Schutz vor einer Zweitinfektion bestand. 

Gilt das auch für Personen, die von ihrer ersten Sars-CoV-2 Infektion nichts oder kaum etwas gemerkt haben?

Nach allem, was wir bisher wissen: Ja. Selbst eine unbemerkte Infektion mit Sars-CoV-2, ohne Symptome, bewirkt eine sehr gute Immunantwort. Asymptomatisch infizierte Personen sind vermutlich anschliessend genauso gut geschützt wie diejenigen, die Symptome hatten. Das hat unter anderem eine sehr grosse Studie aus den USA gezeigt.

Wer muss am ehesten mit einer rasch folgenden Zweitinfektion rechnen, gibt es da Risikofaktoren?

Das ist noch nicht so klar herausgearbeitet worden. Einige Berichte deuten darauf hin, dass eher alte Menschen, vor allem solche in Heimen, und Menschen mit Immunschwäche sich mit grösserer Wahrscheinlichkeit ein zweites Mal anstecken. Anderen Berichten zufolge trägt auch das Expositionsrisiko, beispielsweise beim Gesundheitspersonal, zu mehr Zweitinfektionen bei.

Wahrscheinlich viel weniger ansteckend bei der Zweitinfektion

Wie schwer verläuft eine eventuelle Zweitinfektion bei genesenen Personen?

Sie verläuft in der Regel milder als die Erstinfektion. Wir kennen das im Übrigen auch von den altbekannten endemischen Coronaviren, die schon lange existieren. Dort sind nach Erstinfektionen im Kleinkindesalter im späteren Leben Re-Infektionen häufig. Aber das sind dann meistens nur leichte Erkältungen. 

Wie ansteckend sind Personen bei einer Zweitinfektion?

Verglichen mit der Erstinfektion ist die Virenausscheidung bei einer zweiten Infektion in der Regel merklich geringer. Das heisst, die Personen sind wahrscheinlich auch viel weniger ansteckend als bei der Erstinfektion. Vermutlich kann das auch die Pandemiewellen merklich beeinflussen, weil sich die Viren dann nicht mehr so ungehindert verbreiten können wie zu Beginn.

Bis vor Kurzem mussten Genesene in der Schweiz, die keinen positiven PCR-Test vorweisen konnten, alle drei Monate ihre Antikörper bestimmen lassen. Nur dann gab es wieder ein Zertifikat, das aber im Ausland nicht anerkannt wurde. War das wissenschaftlich basiert?

Interessanterweise gibt es dazu eine Studie aus England. Sie zeigt keinen Unterscheid in der Schutzwirkung vor einer Zweitinfektion mit Sars-CoV-2 bei Genesenen mit und ohne Antikörpernachweis. Die Datenlage ist aber noch nicht eindeutig. Bei Genesenen nun dauernd die Antikörperspiegel zu messen, verursacht doch beträchtliche Kosten, und ich sehe keine eindeutige wissenschaftliche Evidenz, die so ein Vorgehen untermauert. Ich gebe auch zu bedenken, dass man damit auch eine Komplexität und eventuell auch Verwirrung hineinbringt. 

Ist es nach durchgemachter Infektion denn überhaupt sinnvoll, die Antikörper im Blut gegen Sars-CoV-2 bestimmen zu lassen?

Dies ist eine offene Frage. Man muss berücksichtigen, dass Antikörperbestimmungen auch Grenzen haben und nur ein unvollständiges Bild der Immunantwort beziehungsweise der Schutzwirkung liefern. Solche Bestimmungen sind nur dann sinnvoll, wenn sie eine wesentliche Zusatzinformation zum Impfstatus oder zum Genesenenstatus liefern, und sie sollten ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis haben. Dieser Punkt ist meines Wissens nach noch nicht eindeutig geklärt. 

Wie verhalten sich die Antikörperwerte nach der mRNA-Impfung?

Sie sind in den meisten Fällen viel höher als bei Genesenen, aber sie fallen im Lauf der Folgemonate auch wieder wesentlich steiler ab.

Die «Hybrid-Immunität»

In einer israelischen Studie wurden die Re-Infektionsraten verglichen bei genesenen Personen, solchen, die genesen und geimpft waren und solchen, die erst geimpft wurden und sich dann ansteckten. Etwa vier bis sechs Monate später erkrankten pro 100’000 Personentage in allen Gruppen etwa gleich viele, nämlich 10 bis 13 Personen. Schwere Re-Infektionen bei über 60-Jährigen waren sehr selten: Pro 100’000 Personentage erkrankten von den Genesenen 0,6 schwer, von den Genesenen mit zusätzlicher Impfung 0,5, von den Geimpften, die danach noch erkrankten 1,1, von den zweimal Geimpften 4,6 und von den Geboosterten 0,4. Diese Unterschiede sind klein. Welchen zusätzlichen Gewinn haben genesene Personen, wenn sie sich zusätzlich impfen lassen? Oder geimpfte Personen, wenn sie die Infektion trotz Impfung durchmachen?

Diese sogenannte «Hybrid-Immunität» zeigt in den meisten, aber nicht allen Studien einen zusätzlichen Vorteil im Vergleich zu Genesenen ohne Impfung. Eine «Hybrid-Immunität» entsteht, wenn man sich zuerst infiziert und dann geimpft wird als auch umgekehrt. Wichtig ist hier aber, zwischen absoluter und relativer Risikoreduktion zu unterscheiden.

Können Sie das genauer erklären, bitte?

Wenn in einer Bevölkerung das absolute Risiko, schwer an Covid-19 zu erkranken, bereits durch die Impfung und/oder die durchgemachte Infektion schon deutlich reduziert wurde, muss man die weitere Impfstrategie sorgfältig beurteilen – sowohl im Hinblick auf ihren Nutzen als auch auf ihr Risiko. Für jede Alters- und Risikogruppe ist der zusätzliche Gewinn durch eine weitere Impfdosis abzuwägen gegen das Risiko von Nebenwirkungen durch die Impfung. Klar ist, dass man besonders auf die Risikopopulationen, also vor allem ältere und betagte Personen, fokussieren sollte. Abgesehen davon sollten wir aber auch bedenken, dass wir vermutlich mehr Lebensjahre durch Rauchen, Bluthochdruck oder Hunger und Mangelernährung in dieser Welt verlieren als durch Covid-19. Es wäre gut, wenn die Gesundheitspolitik ihre jeweiligen Ressourcen nun balancierter ausrichten würde, sodass wir das beste Ergebnis für die allgemeine Gesundheit erreichen.

Sie haben zu Beginn erwähnt, dass die allermeisten Studien zur Immunität aus der Zeit vor der Omikron-Virusvariante stammen. Wie gut ist man nach einer früher durchgemachten Sars-CoV-2-Infektion vor einer Ansteckung mit dieser Virusvariante geschützt?

In den Jahren 2020 und 2021 war es so, dass eine durchgemachte Infektion etwa gleich gut gegenüber allen neuen Virusvarianten schützte. Gegenüber der Omikron-Variante beträgt der Schutz vor erneuter Infektion nun möglicherweise nur etwa 56 Prozent. Genesene infizieren sich vermutlich auch etwas leichter damit, als mit den früheren Varianten. Dazu haben wir jedoch erst wenige Daten. 

Und wie gut sind Personen, die schon eine Sars-CoV-2-Infektion hinter sich haben, vor einem schweren Verlauf mit Omikron geschützt?

Der Schutz vor einem schweren Verlauf war bisher gegenüber allen Varianten recht stabil und in einem ähnlichen Bereich. Er ist auch gegenüber Omikron nicht schlechter, was in einer kürzlichen Studie aus Katar gezeigt wurde. Man infiziert sich zwar als Genesener etwas leichter mit Omikron, hat aber im Vergleich zu anderen Virusvarianten einen ähnlich starken Schutz vor einer schweren COVID-19 Erkrankung. Dieses Bild widerspiegelt sich auch sehr gut in den aktuellen epidemiologischen Zahlen.

In vielen Impfstudien wird jeweils nur die relative Risikoreduktion angegeben, die immer sehr gut klingt. 

Ja, das ist ein Problem. Man muss darauf pochen, dass auch angeschaut wird, wie stark sich das absolute Risiko verringert. Wenn die Wellen künftig noch milder werden, dann wird der Nutzen der Booster-Impfung immer kleiner. Wobei man darauf hinweisen muss: Dass Omikron jetzt so milde verläuft, liegt vor allem daran, dass so viele schon genesen und/oder geimpft sind. Für alle anderen mit Risikofaktoren ist Omikron zwar etwas weniger gefährlich als die Vorgänger-Varianten, aber immer noch gefährlich. Bei nicht geimpften und nicht genesenen Personen hat Omikron immerhin etwa 75 Prozent der Gefährlichkeit von Delta in Bezug auf schwere COVID-19 Erkrankungen.

«Deutliche Signale aus der Wissenschaft, die Pandemie für beendet zu erklären»

Also würden Sie von einer absichtlichen Ansteckung abraten?

Ja, ganz klar, weil wir uns durch einen solchen Infekt einem Gesundheitsrisiko aussetzen. Was aber nicht vermeidbar sein wird, ist, dass sich vermutlich fast jeder Mensch irgendwann einmal mit Sars-CoV-2 anstecken wird. Der günstigste Zeitpunkt dafür ist vermutlich kurz nach der Impfung.

Was macht Sie sicher, dass das, was in Bezug auf die früheren Virusvarianten galt, auch für die künftigen gelten wird?

Es besteht immer eine gewisse Unsicherheit. Bisher ist der sehr gute Schutz von Genesenen über die verschiedenen Virusvarianten von SARS-CoV-2 hinweg aber sehr konsistent. Sehr zuversichtlich stimmt mich auch, dass man bei einem Infekt mit dem gesamten Virus in Kontakt kommt und das Immunsystem sich also gegen alle «Bestandteile» des Erregers richten kann. Wir beobachten gerade den Übergang in die endemische Phase von SARS-CoV-2.

Wann ist es endlich vorbei mit dieser Pandemie?

Für das Ende einer Pandemie gibt es keine klare Definition. Aber wir haben inzwischen deutliche Signale aus der Wissenschaft, die COVID-19 Pandemie für beendet zu erklären. Das heisst aber nicht, dass es nicht auch in Zukunft immer wieder zu schweren COVID-19 Erkrankungen kommen wird oder dass wir diese Erkrankung jetzt verharmlosen dürfen. Vermutlich werden wir künftig aber auch noch mit diversen «Kollateralschäden» der Pandemie und der Massnahmen gegen die Pandemie konfrontiert werden. 

Wie meinen Sie das?

Ich befürchte zum Beispiel, dass die «normalen» Erkältungs- und Grippeviren oder bakterielle Erreger in den nächsten Jahren stärker «durchschlagen» werden, wenn wir unser «normales» Leben wieder aufnehmen. Ganz zentrale Punkte in der Diskussion werden auch die sozialen, psychologischen und ökonomischen Folgen sein, Fragen zur Kosteneffektivität der Massnahmen gegen COVID-19 und die ethisch fragwürdige globale Verteilung der Impfstoffe.

Für ihren Fachartikel haben sie über 100 Studien und Berichte gelesen und geprüft. Wie lange braucht man für so eine Arbeit?

(Lacht.) Da muss man sich entscheiden, ob man Weihnachtsferien macht oder sich einsperrt und durcharbeitet …